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荆州市城乡居民医疗救助政策解读 (荆州开发区医保服务中心)
发布时间:2020-10-29 14:12

一、医疗救助政策范围内费用的口径

纳入医疗救助报销范围的医疗费用是指基本医疗保险政策范围内的甲类、乙类费用。

(一)纳入住院基本医疗补助的政策范围内费用计算方式为:总费用-起付线-丙类费用-基本医保报销费用。

1、农村贫困人口中的低保对象年度补助限额3500元,特困供养人员、孤儿年度补助限额5000元。

2、非农村贫困人口的低保对象年度补助限额8400元,特困供养人员、孤儿年度补助限额12000元,低收入救助对象年度补助限额5000元。

(二)纳入住院重特大疾病医疗补助政策范围内费用的计算方式为:总费用-起付线-丙类费用-基本医保报销费用-大病保险起付线-大病保险报销费用。

特困供养人员、孤儿全额补助;低保对象年度补助限额80000元;低收入救助对象、因病致贫对象年度补助限额20000元。

(三)同时满足下列三个条件的,可享受门诊重特大疾病医疗救助:一是重点救助对象;二是参加了职工或城乡居民基本医疗保险;三是办理了我市基本医疗保险门诊特殊慢性病的肾透析(含血液透析和腹膜透析)和重性精神病患者。

二、参保补贴

(一)参保补贴对象:重点救助对象。

(二)参保补贴对象的确定:在集中缴费期,由民政部门提供重点救助对象名单;新增人员由民政部门按季度提供。

(三)参保补贴标准:在集中缴费期提供的重点救助对象全额资助;集中缴费期后新增的重点救助对象,已缴费的不退费,未缴费的全额资助。

(四)参保补贴申报:医保部门根据民政部门提供的人员信息向财政部门申报资助金额。

三、重点救助对象认定前年度内住院医疗费用的补助口径

(一)情形:年中认定为重点救助对象,认定前申请低收入救助对象或因病致贫家庭重病患者住院重特大疾病医疗补助的。

(二)待遇享受:经审核认定为低收入救助对象或因病致贫家庭重病患者的,重点救助对象认定时间之前的当年度医疗费用按低收入救助对象或因病致贫家庭重病患者住院医疗补助相应的标准予以补助;重点救助对象认定时间之后的当年度医疗费用按重点救助对象的补助标准予以补助;医疗补助费用按认定时间前后分别享受。

四、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者待遇享受时间口径

(一)待遇享受时间:低收入对象身份有效时间内享受医疗救助待遇;因病致贫家庭重病患者申请的年度享受医疗救助待遇,但申请时间不得超过医疗费用发生年度的一年。

(二)个人住院政策范围内自负费用累计计算办法。申报享受待遇的当年度个人住院政策范围内自负费用累计计算,不跨年(跨年度住院的所有医疗费用可以一次计入申请年度总费用计算);次年医疗救助待遇的享受需个人再次申请。

(三)因病致贫家庭重病患者2020年度申请2019年度医疗救助的,可按2020年度因病致贫家庭重病患者医疗救助待遇执行。

五、特困供养人员享受定额门诊救助的口径

(一)孤儿享受门诊医疗救助待遇,待遇标准与特困对象一致。

(二)年初民政部门提供的集中供养人员名单享受定额门诊救助待遇,由供养机构统筹管理使用;年中新增的集中供养人员按分散供养人员享受门诊医疗救助待遇。

(三)分散供养特困人员门诊基本医疗救助范围:指在基层医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心、卫生室)发生的、经基本医保普通门诊统筹报销后的医疗费用。

(四)分散供养特困人员门诊基本医疗救助标准:在基层医疗机构门诊就诊,经基本医疗保险报销后个人自负政策范围内医疗费用按100%报销,年度报销限额500元。

六、医后救助申请流程

(一)市外已联网结算的:重点救助对象转诊到市外已实行异地联网结算医疗机构住院治疗的,基本医保和大病保险报销费用实行即时结算,其余费用由患者垫付。出院后到参保所在地乡镇(街道)劳保所办理医疗救助报销手续。办理报销手续时,提供本人社会保障卡(或身份证)复印件、银行卡复印件,经办机构凭社会保障卡(或身份证)复印件和医疗费用结算单办理报销。

(二)市外未联网结算的:重点救助对象转诊到市外未实行异地联网结算医疗机构住院治疗的,医疗费用由患者先行垫付,出院后持本人社会保障卡(或身份证)复印件、银行卡复印件、住院发票原件、出院小结原件、医疗费用清单原件等资料,到参保所在地乡镇(街道)劳保所办理报销手续。经办机构支付基本医保、医疗救助报销费用,大病医疗保险经办机构支付大病保险应报销费用。

(三)重点救助对象因下列情形未享受医疗救助待遇的应补齐待遇。

1、入院时不是重点救助对象,出院时是重点救助对象,本次住院可享受重点救助对象医疗救助待遇;入院时是重点救助对象,出院时已取消重点救助对象,本次住院可享受重点救助对象医疗救助待遇;

2、重点救助对象认定后未享受医疗救助待遇的;

3、重点救助对象已死亡,但待遇享受期内发生住院医疗费用的;

4、其它符合规定的情形。

情形1、2申请医疗救助的,持本人社会保障卡(或身份证)复印件,银行卡复印件,住院发票原件、出院小结原件、医疗费用清单原件等资料;情形3申请医疗救助的,持代办人身份证复印件,代办人与已死亡重点救助对象直系亲属证明,代办人银行卡复印件,住院发票原件、出院小结原件、医疗费用清单原件等资料到户籍所在地乡镇(街道)劳保所申请补齐医疗救助待遇,填报《荆州市城乡困难群众医疗救助申请表》(见附件),办理补齐待遇的手续。

(四)低收入救助对象:持本人社会保障卡(或身份证)复印件,银行卡复印件,年度内每次住院的发票原件、出院小结原件、医疗费用清单原件等资料,到户籍所在地乡镇(街道)劳保所申请医疗救助,填报《荆州市城乡困难群众医疗救助申请表》,办理报销手续。

(五)因病致贫重病家庭患者:持本人社会保障卡(或身份证)复印件,银行卡复印件,申请年度内每次住院的发票原件、出院小结原件、医疗费用清单原件等资料,到户籍所在地乡镇(街道)劳保所申请医疗救助,填报《荆州市城乡困难群众医疗救助申请表》,办理报销手续。

七、医疗救助费用清算

即时救助发生的医疗救助费用:各医疗机构直接与各县市区医保经办机构进行清算。县市区经办机构以基本医保参保地为基准与垫付医疗救助资金的医疗机构实施清算。

基本医保参保地与医疗救助认定地不一致的,县市区经办机构间再实施清算;参加市直医保发生的医疗救助费用,由市直医保经办机构汇总数据后发各县市区,各县市区经办机构与医疗机构清算。

八、医疗救助定点医疗机构的确定

基本医保协议定点医疗机构均为医疗救助定点医疗机构,遵循基本医保对协议定点医疗机构相关管理规定。

九、其它

(一)荆州市上年度城乡居民人均可支配收入由市医保局根据市统计部门发布的数据确定。

(二)救助对象同时具有多重身份的,按就高不就低的原则享受医疗救助待遇,不得重复享受。

荆州市城乡困难群众医疗救助申请表.pdf


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